Come si fa una cartella clinica?
Domanda di: Lucia Vitali | Ultimo aggiornamento: 3 agosto 2022Valutazione: 4.4/5 (46 voti)
Una cartella clinica compilata correttamente deve raccogliere in ordine cronologico tutti i dati anagrafici, anamnestici, clinici, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia ritenuta rilevante per la salute del paziente.
Come si compone una cartella clinica?
Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell'indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure ...
Chi può scrivere in cartella clinica?
26 che: “Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell'evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.
Quali sono i documenti annessi alla cartella clinica?
Documenti annessi alla cartella clinica
- Foglio di accettazione/rapporto Pronto Soccorso (RPS); - Copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria; - Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; - La scheda di dimissione ospedaliera (scheda SDO), istituita con D.M.S.
Quali sono le informazioni da riportare nel diario clinico?
è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche ed analisi effettuate, quelle sulla terapia praticata ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale ( ...
COME SI COMPILA UNA CARTELLA CLINICA? Prima parte
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Quali informazioni importantissime devono essere poste in evidenza nelle cartelle cliniche dei pazienti?
Nella richiesta della cartella clinica, preferibilmente da redigere in forma scritta (anche se non sarebbe obbligatorio), bisogna indicare le proprie generalità, il reparto di degenza e il periodo di ricovero.
Quali sono le principali tipologie di documentazione sanitaria?
La documentazione sanitaria include tutti quei documenti che vengono prodotti dal personale medico: ne sono esempi la cartella clinica, la cartella infermieristica, la lettera di dimissione , il verbale operatorio e la scheda sanitaria.
Come viene regolato l'accesso alle cartelle cliniche?
Al medico è consentito l'accesso alle cartelle cliniche, con i nominativi dei pazienti oscurati, se le informazioni mediche ivi presenti gli servono per tutelare la sua reputazione professionale. Normativa: art. 3 del d.P.R. n. 184/2006; art. 24, comma 7, legge n.
Quanti sono i requisiti della cartella clinica?
La cartella clinica "deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alle condizioni patologiche del paziente ed al suo decorso clinico, le attività diagnostiche-terapeutiche praticate" (Art.
Chi è responsabile della conservazione della cartella clinica?
Ai sensi dell'Art. 7 D.P.R. n. 128 del 1969, per tutta la durata del ricovero, responsabile della compilazione e della conservazione della cartella clinica è il medico; in particolare, il responsabile dell'unità operativa ove è ricoverato il paziente.
Chi è responsabile della cartella infermieristica?
Il responsabile della corretta compilazione e conservazione è il direttore della struttura/unità operativa. Con il passaggio della documentazione clinica all'archivio centrale, la responsabilità della conservazione passa infine al direttore sanitario.
Chi scrive sulla cartella infermieristica?
Uno dei doveri dell'infermiere è la corretta compilazione della documentazione infermieristica, che diverrà parte integrante della cartella clinica. Essa rappresenta, per l'infermiere, un'incombenza sicuramente onerosa, ma di enorme rilevanza medico-legale.
Quando è obbligatoria la cartella clinica?
35 che “in ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti ed i postumi”.
Come si chiude una cartella clinica?
La chiusura della cartella può non coincidere con la data della dimissione (es.: in attesa di ulteriori referti, prosecuzione in post-ricovero), pertanto questa potrà essere chiusa in un secondo momento. In caso di trasferimento interno, la cartella clinica segue il paziente e la chiusura della cartella spetta all'U.O.
Quando viene fatta la cartella clinica?
La cartella clinica, dunque, va richiesta al momento delle dimissioni. Devi rivolgerti all'apposito ufficio dell'ospedale o della casa di cura privata in cui sei stato ricoverato.
Qual è la funzione della cartella clinica?
È un documento essenzialein cui sono raccolti tutti i dati che riguardano la vicenda clinica. Deve contenere dati relativi: -All'esame clinico, -Alle ricerche diagnostiche, -Alle diagnosi, -Alle cure, -All'evoluzione della malattia durante la degenza.
Che cosa è la cartella clinica?
La cartella sanitaria e di rischio è un documento unico e personale che il medico competente, ai sensi dell'art. 25, comma 1, lettera c) del D. Lgs.
Che cosa è la cartella clinica integrata?
La cartella clinica unica, modulare, integrata, rappresenta la principale fonte informativa utile per l'identificazione, l'analisi, la gestione, la prevenzione e riduzione dell'errore in ambito sanitario.
Chi può accedere alla cartella clinica di un paziente?
Anche il medico di famiglia può consultare la documentazione ed il primario del reparto è tenuto ad essere disponibile in tal senso sapendo che si tratta di ampliare il quadro clinico e non di interferire nel rapporto tra lui ed il malato. Si ha diritto anche a chiedere la cartella clinica al momento delle dimissioni.
Dove vengono conservate le cartelle cliniche?
La sua conservazione
Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore sanitario. La conservazione deve avvenire a tempo indeterminato, ciò sia per fini legali sia per finalità storico-epidemiologiche.
Come si fa la cartella clinica elettronica?
Come per la cartella clinica informatizzata, anche per creare la Cartella Clinica Elettronica serve un software, con cui viene compilata e firmata digitalmente, ma poi viene conservata “in un archivio virtuale” e non fisico, nel rispetto della privacy del paziente e mantenendo lo stesso valore probatorio della cartella ...
Che cosa si intende per documentazione sanitaria?
Per documentazione sanitaria si intende una serie di informazioni sanitarie, anagrafiche, giuridiche, relative all'assistito che, per la loro natura strettamente personale, devono essere trattate e conservate con particolare cura. È considerata documentazione sanitaria: La cartella clinica. La cartella ambulatoriale.
Come organizzare i documenti sanitari?
Organizzate l'interno di ogni cartella rigida con delle cartelline di carta leggera dedicate per ogni tipologia di referto (visite ginecologiche, oculista, dentista, analisi del sangue, dermatologo, pediatra ecc). Inserite i documenti per ordine di data, dal più antico al più recente.
Cosa scrivere sul registro OSS?
Nel registro è riportato l'elenco dei pazienti da assistere e il numero di postazione (letto) loro assegnato. Vi è anche una parte dove l'infermiere può riportare indicazioni particolari per gli operatori e tutto il personale di supporto.
Come avere la cartella clinica di un paziente ricoverato?
Nel caso in cui a fare richiesta sia un paziente ancora ricoverato o in fase dimissione, essa può essere presentata presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Se il paziente è già stato dimesso può rivolgersi al Cup o all'Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.
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