Quando un evento si definisce avverso?
Domanda di: Sig. Alessandro Testa | Ultimo aggiornamento: 19 ottobre 2023Valutazione: 5/5 (70 voti)
Evento Avverso (EA): Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile.
Cosa si intende per evento avverso?
L'evento avverso è un qualsiasi episodio sfavorevole che si verifica dopo la somministrazione di un farmaco o di un vaccino, ma che non è necessariamente causato dall'assunzione del farmaco o dall'aver ricevuto la vaccinazione.
Cosa non è un evento avverso?
Un evento avverso non è un “evento senza esito”, cioè un accadimento negativo che non ha avuto effetti nocivi. Ad esempio: la caduta di un paziente, senza lesioni; oppure la somministrazione di un farmaco a dosaggio superiore alla posologia indicata, senza conseguenze.
Quali sono i metodi di identificazione degli eventi avversi?
Tra questi i principali sono il diagramma di Ishikawa e la tecnica dei 5 perché. Il diagramma di Ishikawa (o diagramma a “spina di pesce”) è un diagramma di causa-effetto usato durante la RCA per la rappresentazione grafica delle cause profonde di un problema al fine di identificare le soluzioni più appropriate.
Chi deve comunicare l'evento avverso?
CHI deve comunicare l'evento avverso e il suo esito
comunicazione dell‟evento avverso deve essere effettuata dal personale della struttura dove si è verificato l‟evento, in sinergia con la struttura che accoglie il paziente.
"Evento avverso" - MedMal WORDS
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Quali reazioni avverse devono essere segnalate?
Pertanto, vanno segnalate tutte le sospette reazioni avverse da farmaco o da vaccino, incluse quelle derivanti da abuso, da uso off-label, da misuso, da overdose, da errore terapeutico, e da esposizione professionale.
Cosa si intende per evento evitato?
Evento evitato (Near Miss - NM o Close Call - CC): Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Qual è l'evento sentinella più frequente?
L'evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%). L'evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%.
Quali sono le 3 fasi del processo di valutazione del rischio?
La valutazione dei rischi può essere suddivisa in diversi punti fondamentali: PUNTO 1 Individuazione e registrazione dei pericoli. PUNTO 2 Valutazione dei pericoli per determinare il livello di rischio. PUNTO 3 Individuazione delle misure di prevenzione e protezione.
Che cos'è una segnalazione spontanea?
La segnalazione spontanea è una comuni- cazione relativa all'insorgenza di una reazione avversa che si sospetta si sia verificata dopo l'as- sunzione di un farmaco.
Cosa vuol dire evento sentinella?
Sono definiti "eventi sentinella" quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
Qual è la definizione di evento sentinella?
Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Quanti sono gli eventi sentinella?
Tra gli elaborati dell'osservatorio risulta di fondamentale importanza il Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, che tra le altre individua una lista di 16 eventi definiti. Procedura in paziente sbagliato.
Quali sono i criteri minimi per definire una reazione avversa di un farmaco?
Una reazione avversa è considerata accettabile quando la sua frequenza e gravità sono sufficientemente compensate dalla frequenza e ampiezza dei benefici terapeutici del farmaco. Con questo termine si intende l'adesione alla terapia e alle prescrizioni mediche da parte del paziente.
Cosa è un evento avverso Secondo il Ministero della Salute?
L'errore può causare un evento avverso, cioè un evento indesiderabile che comporta un danno al paziente non dovuto alle sue condizioni cliniche, ma correlato al processo assistenziale.
Come possono essere classificati gli eventi avversi e gli effetti collaterali?
In particolare, su proposta di Rawlins e Thompson (9), sono state classificate in: reazioni di tipo A (Augmented), reazioni avverse di tipo B (Bizzarre), reazioni di tipo C (Chronic), reazioni di tipo D (Delayed), reazioni di tipo E (End of use) ed in reazioni di tipo F (Failure) (Tabella 1).
Quali sono le quattro fonti di rischio?
o Agenti chimici (polveri, fumi e gas ), agenti fisici (rumore, vibrazioni e radiazioni), agenti biologici (virus e batteri), …
Come si valuta la probabilità che un evento dannoso si verifichi?
Generalmente, la misurazione del rischio è espressa dalla formula R = P x D, dove R è il rischio, P rappresenta il pericolo, ovvero la probabilità che un evento si verifichi in un determinato spazio e/o tempo, moltiplicato per D che identifica la magnitudo ossia l'indice di gravità delle conseguenze dannose.
Quali sono i due fattori da cui deriva il rischio stimato?
Una valutazione quantitativa del rischio richiede la determinazione di due componenti del rischio: la gravità (detta "magnitudo") di una potenziale perdita (o danno) e la probabilità che tale perdita si realizzi.
Quanti eventi sentinella devono essere segnalati per preoccuparsi?
Il protocollo aggiornato a luglio 2009 ha allargato a 16 il numero degli eventi sentinella da segnalare: 1) Procedura in paziente sbagliato. 2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte). 3) Errata procedura su paziente corretto.
Perché si toglie il nodulo sentinella?
La rimozione chirurgica è la terapia che offre maggiori chance di guarigione e in molti casi la biopsia del linfonodo sentinella può essere utile per intercettare tempestivamente la diffusione del tumore.
Chi gestisce l'evento sentinella?
L'unità di crisi è il soggetto che gestisce l'evento sentinella ed è composta da: direttore sanitario aziendale (che ne è a capo), direttore sanitario di presidio, clinical risk manager, medico legale dell'osservatorio contenzioso, dirigente unità affari legali, dirigente della struttura coinvolta nell'evento.
Cosa significa elusione dell'evento potenziale?
Elusione: si cerca di eliminare il rischio eliminando la sua causa. Mitigazione: si diminuisce il valore finanziario previsto associato a un rischio riducendo la possibilità che si verifichi il rischio.
Quante sono le fasi del Sea?
Fase 1: consapevolezza e prioritarizzazione di un evento significativo. Fase 2: raccolta di informazioni. Fase 3: incontro del team. Fase 4: analisi dell'evento significativo.
Cosa si intende per Incident Reporting?
L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.
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