Quali sono le cause degli errori in sanità?

Cosa è un errore attivo?

L'errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo in senso spaziotemporale al verificarsi dell'evento avverso; spesso è riconducibile a un'azione sbagliata commessa da un operatore o a un incidente dovuto a malfunzionamento di una strumentazione.

Qual è la differenza tra errori latenti errori attivi?

I buchi sono causati sia da errori attivi, cioè commessi da operatori che sono in diretto contatto con il paziente, plausibilmente errori d'esecuzione (slips e lapses), sia da errori latenti, cioè remoti nel tempo e riferibili a decisioni di progettazione del sistema, errori di pianificazione (mistakes).

Quale è la principale causa di errore nella gestione della terapia?

Uno dei maggiori fattori di rischio per gli errori di terapia è rappresentato dai farmaci con aspetto o nome simile (look alike sound alike, LASA). Lo scambio di un farmaco con un altro a causa della similarità del nome rappresentano circa il 10% di tutti gli errori di terapia.

Cosa sono le criticità attive che portano a un incidente in ambito sanitario?

L'errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo, in senso spazio- temporale, al verificarsi dell'evento avverso; spesso è riconducibile ad un'azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione.

Che cos'è la Stu?

Per evitare tutto ciò, ed abbattere l'incidenza degli errori nel processo terapeutico, una delle soluzioni consiste nella messa a punto e nell'adozione della scheda terapeutica unica (STU) per la prescrizione, preparazione e somministrazione dei farmaci.

In quale specialità si verificano più errori?

Nei reparti di Ortopedia si registra il maggior numero di incidenti (13,3%), seguito da quelli di Pronto Soccorso (12,6%), Chirurgia Generale (10,4%), Ostetricia e Ginecologia (7,5%), Medicina Generale (3%) e Anestesia (2,6%).

Dove nasce il rischio clinico?

La gestione del Rischio Clinico, o altrimenti detto Risk Management in sanità, nasce negli Stati Uniti con lo scopo di ridurre la tendenza dei ricorsi legali dei pazienti che hanno avuto “INCIDENTI CLINICI” non previsti che si verificano durante i trattamenti sanitari a cui sono stati sottoposti.

Quali sono le fasi del rischio clinico?

Risk Management: le 4 fasi

l'identificazione dei rischi (Risk Identification) l'analisi dei rischi (Risk Analysis) il controllo delle possibili perdite (Risk Control) la copertura finanziaria (Risk Financing)

Quali sono i fattori che possono contribuire al verificarsi di un evento avverso?

Errori ed eventi avversi possono dipendere da una cattiva organizzazione. Come in tutti i sistemi complessi, quali l'aviazione, le centrali nucleari o i sistemi di difesa militare, anche in ambito sanitario possono verificarsi incidenti ed errori.

Cosa si intende per errore di omissione?

Errori di omissione, concretati dalla mancata esecuzione di una azione che doveva essere eseguita; Errori di attenzione o di percezione, attribuibili a carenze nel processo cognitivo di selezione degli stimoli ambientali (tipicamente per negligenza);

Cosa dice la legge Balduzzi?

Detto in parole povere, il decreto Balduzzi vuole dire che il medico che si attiene alla prassi medica consolidata non risponde mai penalmente del proprio fatto, se non nei casi di dolo oppure di colpa grave.

Quali sono i rischi più ricorrenti per le professioni sanitarie?

Chi è il risk manager in sanità?

Nelle organizzazioni sanitarie è un professionista che ha il compito di analizzare, attraverso metodi e strumenti ad hoc, ciò che andato male nella presa in carico di un paziente, negli aspetti clinici ed assistenziali nonché formativi ed organizzativi. Dunque esamina errori ed eventi avversi, ma non solo.

Qual è la causa più frequente di danno nei pazienti ospedalizzati secondo le raccomandazioni ministeriali?

riportata come “terapia”) sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati; possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco e pertanto ai fini della prevenzione si deve prendere in considerazione l'intero sistema di gestione delle terapie (1).

Quali tra i seguenti fattori influisce in modo importante sulla sicurezza nella somministrazione della terapia farmacologica?

Gli elementi sono il tipo di farmaco, il corretto dosaggio, il tempo di somministrazione (orario, la durata, la data di scadenza utile in contesti extra-ospedalieri), la via di somministrazione, la forma farmaceutica, la sottoscrizione del medico.

Cosa si intende per incident reporting?

Incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni complesse e ad alto rischio, come quella aeronautica o nucleare, successivamente adeguato al contesto sanitario, e che consente di rilevare situazioni di rischio per la sicurezza di operatori e utenti, dovute a criticità organizzative e/o ad ...

Cosa sono gli Slips?

Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità (slips). In questa categoria vengono classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta.

Quali sono le due categorie in cui possiamo suddividere gli errori commessi in fase di misurazione?

Gli errori sistematici sono difficili da individuare e da ridurre poiché, per loro stessa natura, si ripetono appunto sistematicamente ad ogni misurazione. Errori casuali: sono gli errori dovuti a fenomeni casuali e non controllabili, che influenzano la lettura della misura.

Come si possono suddividere i possibili errori umani in tre categorie?

Perché sono tre esempi sulle 3 possibilità corrispondenti alle tre categorie di errori in cui un essere umano può incorrere: Slip, Lapse, Mistake.

Che cosa è un rischio?

Il rischio è un concetto probabilistico, è la probabilità che accada un certo evento capace di causare un danno alle persone. La nozione di rischio implica l'esistenza di una sorgente di pericolo e delle possibilità che essa si trasformi in un danno.