Quali sono gli strumenti per la documentazione infermieristica?

• Modulo Dati anagrafici;
• Modulo Anamnesi infermieristica;
• Modulo Piano di assistenza;
• Modulo Diario infermieristico.

Cosa contiene il diario clinico?

Documento cartaceo che contiene tutte le informazioni relative al ricovero di un paziente (anche in day-hospital, e in questo caso viene aggiornata a ogni rientro del paziente).

Chi è responsabile della cartella infermieristica?

La cartella infermieristica è parte integrante della cartella clinica, in quanto completa la documentazione sanitaria dell'utente/cliente, e andrà ricongiunta con l'archiviazione, a cura del coordinatore infermieristico/caposala, responsabile della conservazione e dell'archiviazione in loco dei documenti.

Quali documenti sono presenti nella cartella clinica?

Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell'indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure ...

Cosa contiene la cartella sanitaria e di rischio?

Il contenuto della cartella sanitaria e di rischio:

Anagrafica del Lavoratore: Cognome,Nome, Sesso, Luogo di nascita, Data di nascita, Domicilio, Nazionalità e Codice Fiscale. Dati relativi all'Azienda: Ragione Sociale, sede di lavoro, attività svolta. Reparto e mansione specifica di destinazione. Fattori di rischio.

Chi può richiedere documentazione sanitaria?

Oltre al paziente o persona da questo delegata la documentazione sanitaria può essere regolarmente richiesta da: L'esercente la patria potestà o il tutore, nel caso in cui l'interessato non abbia raggiunto la maggiore età (18 anni) o non risulti emancipato.

Cos'è il diario infermieristico?

Un Diario infermieristico cartaceo può essere a semplici righe, composto da fogli numerati, su cui si segnalano osservazioni sul paziente in seguenza temporale con firma dell'operatore compilatore.

Quanti sono i tipi di diagnosi infermieristiche?

Sistemi di classificazione delle diagnosi infermieristiche

La NANDA ci propone quattro modelli di diagnosi: Reali: condizione della persona o della famiglia o della collettività che è stata convalidata dai dati raccolti dall'accertamento.

Quando nasce la cartella infermieristica?

D.P.R. 225, 14 marzo 1974:“… registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio…”. (art.

Come si scrivono le consegne infermieristiche?

Sicuramente lo strumento più utilizzato è il metodo SBAR, molto conosciuto e utilizzato soprattutto nel passaggio delle consegne dall'ambito extraospedaliero all'ambito intraospedaliero. L'acronimo SBAR sta per: S - situation, situazione: è la situazione clinica del paziente, l'inquadramento della situazione attuale.

Chi scrive sulla cartella clinica?

Il Primario, in riferimento ai pazienti ricoverati nella Unità Operativa dallo stesso diretto, è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all'archivio centrale.

Come si legge una cartella clinica?

Che cosa contiene il protocollo sanitario redatto dal medico competente?

Il protocollo sanitario viene definito dal medico competente in funzione dei rischi specifici presenti nell'ambiente di lavoro. Esso include gli accertamenti sanitari specialistici previsti per i lavoratori, il meno invasivi possibili e mirati al rischio.

Chi conserva la cartella sanitaria e di rischio?

La cartella sanitaria e di rischio viene istituita, aggiornata e custodita dal medico competente a cui il datore di lavoro si rivolge. È conservata presso il luogo concordato al momento della nomina del medico: può essere lo studio medico oppure l'azienda dove il lavoratore è assunto.

Chi aggiorna la cartella sanitaria e di rischio?

Il medico competente istituisce, aggiorna e custodisce, sotto la propria responsabilità, una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria; tale cartella è conservata con salvaguardia del segreto professionale e, salvo il tempo strettamente necessario per l'esecuzione della ...

Quali informazioni importantissime devono essere poste in evidenza nelle cartelle cliniche dei pazienti?

Nella richiesta della cartella clinica, preferibilmente da redigere in forma scritta (anche se non sarebbe obbligatorio), bisogna indicare le proprie generalità, il reparto di degenza e il periodo di ricovero.

Chi può accedere ai dati della cartella clinica?

Il soggetto legittimato ad accedere alla documentazione sanitaria è innanzitutto il paziente, ovvero l(assistito maggiorenne capace di intendere e di volere. Nel caso in cui l(assistito sia minorenne o interdetto o inabilitato, legittimati sono, rispettivamente, i genitori esercenti la potestà, il tutore o il curatore.

Che cosa è la cartella clinica?

La cartella sanitaria e di rischio è un documento unico e personale che il medico competente, ai sensi dell'art. 25, comma 1, lettera c) del D. Lgs.

Chi conserva la cartella clinica?

Ai sensi dell'art. 7 del D.P.R. 128/1969, per tutta la durata del ricovero, responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica è il medico (in particolare, il responsabile della unità operativa ove è ricoverato il paziente).

Come si fa una cartella clinica?

La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate (Codice di Deontologia Medica, 1998, art.

Come si scrive un diario clinico?

Diario Clinico:

Deve essere compilato specificando la data dell'osservazione e il medico compilatore deve specificare l'ora in cui si Page 20 20 verificano eventi, o procedure, o si effettuano rilevazioni dei parametri vitali del paziente.