Cosa sono gli eventi sentinella in azienda?
Domanda di: Lucrezia De rosa | Ultimo aggiornamento: 18 febbraio 2024Valutazione: 4.2/5 (70 voti)
Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
Cosa vuol dire evento sentinella?
Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Qual è l'evento sentinella più frequente?
L'evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%). L'evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%.
Quanti eventi sentinella devono essere segnalati per preoccuparsi?
Il protocollo aggiornato a luglio 2009 ha allargato a 16 il numero degli eventi sentinella da segnalare: 1) Procedura in paziente sbagliato. 2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte). 3) Errata procedura su paziente corretto.
Quali strumenti vengono utilizzati per la valutazione di un evento sentinella?
Per ciascun evento sentinella devono essere indicati i dati ed i relativi documenti aziendali concernenti gli infortuni sul lavoro, le assenze per malattia, il turn-over del personale, le segnalazioni del medico competente, ecc.
"Evento Sentinella" - MedMal WORDS
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Come segnalare un evento sentinella?
Ministero della Salute, Giugno 2011. 5.2.2 Definire il flusso per la segnalazione L'evento sentinella può essere segnalato, all'indirizzo di posta elettronica del Risk Manager Aziendale o tramite fax 2319 della scheda Modulo 1 - Segnalazione eventi sentinella, eventi avversi e near miss.
Cosa si intende per evento avverso?
Evento Avverso (EA): Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile.
Quali sono gli eventi sentinella stress lavoro correlato?
Sono ad esempio eventi sentinella: indici infortunistici • assenze per malattia • turnover • procedimenti e sanzioni • segnalazioni del medico competente • specifiche e frequenti lamentele formalizzate da parte dei lavoratori.
Chi deve comunicare l'evento avverso?
Effettua la segnalazione ogni operatore coinvolto o chi viene a conoscenza di un evento avverso/near miss. La segnalazione deve pervenire alla funzione aziendale deputata alla gestione del rischio clinico, così come prevista dall'Intesa Stato Regioni e P.A.
Cosa non è un evento avverso?
Un evento avverso non è un “evento senza esito”, cioè un accadimento negativo che non ha avuto effetti nocivi. Ad esempio: la caduta di un paziente, senza lesioni; oppure la somministrazione di un farmaco a dosaggio superiore alla posologia indicata, senza conseguenze.
Cosa si intende per Incident Reporting?
È uno strumento che consente ai professionisti sanitari di segnalare e descrivere eventi avversi, causati involontariamente, spesso per criticità latenti, e che procurano un danno al paziente, o situazioni di rischio, il cosiddetto near miss o “evento evitato”, che ha la potenzialità concreta di provocare un evento ...
Dove si mette la sentinella?
Per identificare il linfonodo sentinella si usa una tecnica definita linfoscintigrafia: si inietta sottocute nella mammella una minima quantità di un isotopo debolmente radioattivo che, seguendo la via linfatica della mammella, si blocca nel primo linfonodo ascellare.
Come si segnala un Incident Reporting?
Ogni segnalazione va effettuata con l'aiuto del sistema sopranominata, che ha preso il nome “Incident Reporting” (dal inglese: “un resoconto degli incidenti”), che rappresenta un applicativo informatico messo a disposizione a tutti gli operatori sanitari attraverso l'intranet aziendali.
Che cosa si intende per rischio clinico?
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di ...
Che cosa si intende per errore attivo?
Errori attivi
Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni).
Cosa si intende per violazione di routine?
Violazioni di routine: semplificazioni rispetto a regole di cui non si comprende la necessità o troppo complicate da rispettare. Violazioni per interesse: fatte per interesse personale. Violazioni necessarie o eccezionali: quando si ritiene che ciò sia l'unico modo di svolgere il lavoro nell'interesse del paziente.
Cosa va comunicata tempestivamente al paziente in caso di evento avverso?
COME DEVE ESSERE COMUNICATO L'EVENTO AVVERSO
Va stabilito un rapporto empatico con il paziente e/o i familiari. L'operatore deve comprendere gli stati d'animo, i sentimenti del paziente e le sue motivazioni.
Quali sono i metodi di identificazione degli eventi avversi?
Tra questi i principali sono il diagramma di Ishikawa e la tecnica dei 5 perché. Il diagramma di Ishikawa (o diagramma a “spina di pesce”) è un diagramma di causa-effetto usato durante la RCA per la rappresentazione grafica delle cause profonde di un problema al fine di identificare le soluzioni più appropriate.
Quante sono le fasi del Sea?
Le fasi del SEA sono sette: Fase 1: consapevolezza e prioritarizzazione di un evento significativo.
Quando viene riconosciuto lo stress da lavoro correlato?
INAIL definisce lo stress lavoro correlato come uno stress legato all'attività lavorativa che si manifesta quando le richieste dell'ambiente di lavoro superano la capacità del lavoratore di affrontarle, o controllarle.
Come denunciare lo stress da lavoro correlato?
La denuncia di malattia professionale può essere effettuata direttamente on line sul sito dell'INAIL. Sotto un altro aspetto, puoi denunciare all'INAIL la mancata valutazione, da parte dell'azienda, del rischio da stress lavoro-correlato all'interno del DVR e la mancata previsione di adeguate contromisure.
Quali malattie sono direttamente collegate allo stress da lavoro correlato?
- Organico (tra le quali cefalea, mal di stomaco, stanchezza, tensione muscolare, tachicardia);
- Psicologico (ad esempio possibilità di sviluppare depressione, stati d'ansia, disturbi alimentari);
- Sociale (come irritabilità, aggressività e isolamento).
Quando una reazione avversa è considerata grave?
Per reazione avversa grave si intende • una reazione fatale, • che ha provocato o prolungato l'ospedalizzazione, • che ha messo in pericolo la vita del paziente, • che ha provocato invalidità grave e permanente del paziente, • che ha provocato anomalie congenite e/o difetti alla nascita • che è inclusa nella lista ...
Cosa sono le Latent failure?
Errori latenti (latent failure): sono condizioni presenti all'interno dell'organizzazione aziendale che presi singolarmente non generano errori, ma se uniti ad altri fattori o situazioni facilitanti provocano l'errore; per la loro natura gli errori latenti sono imputabili all'organizzazione o alla pianificazione ...
Chi può segnalare tramite scheda Incident Reporting?
La scheda d'Incident Reporting deve essere compilata a cura dell'operatore sanitario (medico, caposala, infermiere, tecnico sanitario ed altri operatori sanitari che erogano cure e assistenza al paziente) che è direttamente coinvolto nell'evento o che ha potuto osservare l'accaduto.
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